| Как Вас звать |
| Напишите свое имя* |
|
| Сколько Вам лет |
| Напишите, сколько Вам полных лет* |
|
| Где Вы живете |
| Напишите, в каком городе Вы живете* |
|
| |
| Ваш электронный адрес |
| Напишите свой электронный адрес* |
|
| Какой медицине Вы доверяете: нетрадиционной или научной |
| Напишите, какой медицине Вы доверяете: альтернативной или научной* |
|
| |
| Какую медицину Вы приемлете: комунальную или частную |
| Напишите, в какой медицине Вы обслуживаетесь: в частной или в комунальной* |
|
| Придерживаетесь ли Вы врачебных предписаний |
| Напишите "Да" или "Нет" и поставьте себе оценку (по 5-бальной системе, где 5 - отлично)* |
|
| Сколько Вы можете заплатить за свое качественное лечение |
| Напишите, какую сумму Вы в состоянии оплатить за качественное лечение (в у.е.)* |
|
| Как Вы про нас узнали |
| Напишите, как Вы узнали про нашу клинику* |
|
| |
| Ваше мнение о нас и Ваши пожелания |
| Оставьте о нас свое мнение и/или пожелания*
|
|
|
| * - обязательные для заполнения поля |
|
|
